¿Qué cubre realmente un seguro de Gastos Médicos Mayores?

Cuando un familiar cae en el hospital, lo último que quieres pensar es en dinero. Pero si tu póliza de Gastos Médicos Mayores (GMM) tiene huecos, ese momento se convierte en un problema financiero además de médico.

Aquí está lo que realmente necesitas saber antes de firmar cualquier póliza.

Lo que toda póliza de GMM debe cubrir

Una póliza completa incluye, sin excusas, los siguientes elementos:

Hospitalización. Cuartos, cirugías, anestesia, material de curación, medicamentos durante la internación y honorarios médicos. Verifica que no tenga límite de días por internación o que el límite sea de 365 días o más.

Urgencias fuera de la red médica. Esto es crítico. Si sufres un accidente en una ciudad donde no está tu aseguradora, necesitas que la póliza cubra urgencias en cualquier hospital. Muchas pólizas baratas excluyen esto.

Maternidad (si aplica). Las pólizas de maternidad suelen tener periodos de espera de 10 a 24 meses. Si planeas embarazarte, contrata antes.

Enfermedades crónico-degenerativas. Diabetes, hipertensión, cáncer. Las aseguradoras tienen distintos enfoques para estas condiciones — algunas las cubren desde el inicio, otras las excluyen si ya existían.

Los 3 números que definen tu póliza

Cuando evalúes una póliza de GMM, enfócate en tres cifras:

1. Suma asegurada

Es el monto máximo que pagará tu seguro en un año de póliza. Para un perfil familiar en México, lo recomendable es:

• Mínimo aceptable: $3 millones de pesos
• Adecuado: $5-10 millones
• Completo (enfermedades graves): $20 millones o ilimitado

Un tratamiento de cáncer en hospital privado puede costar entre $800,000 y $3,000,000 de pesos. Un infarto con complicaciones, entre $400,000 y $1,200,000. Tu suma asegurada debe poder absorber el peor escenario.

2. Deducible

Es lo que pagas tú antes de que entre el seguro. Aquí hay dos tipos:

• Deducible fijo: pagas una cantidad fija por evento (ej. $20,000 por hospitalización).
• Deducible anual: pagas hasta cierto monto en el año, y después el seguro cubre todo.

Un deducible alto reduce tu prima mensual pero te expone a un gasto fuerte al inicio de un evento. Encuentra el equilibrio según tu flujo de caja.

3. Coaseguro

Es el porcentaje que pagas después del deducible. El esquema más común es:

Tú pagas deducible + 10% del gasto, el seguro cubre el 90%.

Pero hay pólizas con 20% o incluso 30% de coaseguro, lo que en una cirugía de $500,000 significa que pagarías $50,000-$150,000 de tu bolsillo. Siempre pregunta por el tope de coaseguro.

Lo que muchas pólizas NO te dicen

Periodo de espera

La mayoría de las pólizas tienen periodos de espera para ciertas condiciones, típicamente:

• Maternidad: 10 a 24 meses
• Enfermedades preexistentes declaradas: pueden tener exclusión permanente o temporal
• Ciertas cirugías electivas: hasta 6 meses

Tabulador de honorarios médicos

Algunas aseguradoras pagan los honorarios médicos según un tabulador interno que puede estar muy por debajo de lo que cobra el médico. Resultado: el seguro cubre una parte y tú pagas la diferencia.

Pregunta específicamente: "¿Los honorarios se cubren a costo real o con tabulador?"

Red médica y hospitales

Las pólizas más baratas tienen redes muy limitadas. Antes de contratar, verifica:

• ¿Qué hospitales están en red en tu ciudad?
• ¿Está tu médico de confianza en la red?
• ¿Qué pasa si necesitas atención fuera de red?

La pregunta que debes hacerle a tu asesor

Antes de firmar, pregunta esto literalmente:

"Si mañana me diagnostican cáncer y necesito quimioterapia en un hospital de primer nivel durante un año, ¿cuánto pagaría yo de mi bolsillo con esta póliza?"

La respuesta debe ser clara, en números, y tu asesor debe poder mostrarte en la póliza de dónde sale ese cálculo.

Si no puede responder esa pregunta con certeza, necesitas una póliza diferente o un asesor diferente.

---

Cada familia tiene necesidades distintas. El mejor seguro de GMM no es el más barato ni el más caro — es el que cubre exactamente los riesgos que tú no puedes absorber financieramente.